Πώς η φαρμακευτική κάνναβη μπορεί να βοηθήσει στον χρόνιο πόνο

Η ιατρική επιστήμη γνωρίζει σήμερα πολλά για τους μηχανισμούς που προκαλούν τον οξύ πόνο, αλλά στην περίπτωση του χρόνιου πόνου ή αυτού που ονομάζεται νευροπαθητικός και νευροπλαστικός πόνος, υπάρχουν ακόμα κενά. H Δρ. Ζηναΐς Κοντούλη, Αναισθησιολόγος, Επεμβατική Ιατρός Πόνου, Διευθύντρια του Κέντρου Πόνου στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών μιλά στο zougla.gr για τον χρόνιο πόνο και την αντιμετώπισή του, καθώς και για το τελευταίο «όπλο» κατά του πόνου, την φαρμακευτική κάνναβη.

Συνέντευξη στον Ζήση Ψάλλα

Κυρία Κοντούλη, τι είναι ο χρόνιος πόνος, το μούδιασμα και η νευροπλαστικότητα;

Χρόνιος πόνος θεωρείται οποιοσδήποτε πόνος διαρκεί πάνω από 12 εβδομάδες. Aν επί τρεις μήνες ένας ασθενής πονάει στο ίδιο σημείο αμείωτα παρά τη λήψη ήπιων αναλγητικών, τότε αυτός θεωρείται χρόνιος πόνος. Συνήθως έχει σχέση με κάποιο νεύρο αλλά όχι πάντα. Μπορεί να είναι αλγοαισθητικός, όταν πονάει μια άρθρωση, ή νευροπαθητικός, όταν πονάει το νεύρο που νευρώνει την άρθρωση. Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει αντιληπτό ότι ο χρόνιος πόνος είναι επίσης νευροπλαστικός, δηλαδή το νεύρο έχει μία πλαστικότητα που μεταβάλλει το σύμπτωμα. Ένας ασθενής, μπορεί, για παράδειγμα, να ξεκινήσει με ένα μούδιασμα και να εμφανίσει μετά από κάποιο χρονικό διάστημα πόνο -αν και το αντίστροφο δεν ισχύει. Αυτό είναι ένα χαρακτηριστικό της νευροπλαστικότητας των κεντρικού και του περιφερειακού νευρικού συστήματος.

Το μούδιασμα και ο πόνος είναι δύο διαφορετικές λειτουργίες του ίδιου περιφερικού νεύρου. Τα μηνύματα επεξεργάζονται σε διαφορετικό σημείο του εγκεφάλου, παρόλα αυτά μπορεί το ένα να συνδυάζεται με το άλλο. Το μούδιασμα δείχνει λίγο παραπάνω τη λειτουργικότητα του νεύρου, και κατά πόσο αυτό το νεύρο πάσχει ή όχι. Ένας ασθενής που έχει μια μεγάλη κήλη στη σπονδυλική του στήλη μπορεί να έχει ταυτόχρονα μούδιασμα και πόνο στο πόδι του. Μπορεί να πάρει παυσίπονα και να φύγει ο πόνος αλλά να μείνει το μούδιασμα. Άρα ο πόνος ξεκινάει είτε ως αλγοαισθητικός ή λόγω βλάβης του νευρικού συστήματος ως νευροπαθητικός και στη συνέχεια μπορεί να αλλάξει τους επόμενους μήνες ή χρόνια, ανάλογα με τη πλαστικότητα του νευρικού συστήματος.

Έχουν αυξηθεί οι χρόνιοι πόνοι τα τελευταία χρόνια; Υπάρχει συσχέτιση με την εμφάνιση του κορωνοϊού;

Οι πόνοι, γενικά, έχουν αυξηθεί, όχι όμως λόγω του κορωνοϊού ή των εμβολίων. Έχουν αυξηθεί λόγω των αλλαγών στη ζωή μας, κυρίως επειδή κινούμαστε λιγότερο και κάνουμε κακή διατροφή. Τα παραπανίσια κιλά παίζουν επίσης ρόλο, αλλά δεν είναι μόνο η παχυσαρκία γιατί βλέπουμε και πολλούς αδύνατους ανθρώπους με χρόνιο πόνο. Το ότι περνάμε πολλές ώρες καθιστοί, είμαστε επάνω από οθόνες και έχουμε κακή στάση σώματος στο γραφείο, είναι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε ανάπτυξη χρόνιου πόνου. Ο άνθρωπος είναι φτιαγμένος για να περπατάει αλλά ο σημερινός τρόπος ζωής προκαλεί αρθρίτιδες και φλεγμονές που στη συνέχεια μπορεί να γίνουν μόνιμες.

Επίσης τρώμε κακής ποιότητας φαγητό με λίγα θρεπτικά συστατικά. Μια διατροφή πλούσια σε βιταμίνες και αντιοξειδωτικά μειώνει τις φλεγμονές, αλλά τις τελευταίες δεκαετίες, κυρίως στις δυτικές χώρες, αυξήθηκε δραματικά η κατανάλωση των υπερεπεξεργασμένων τροφίμων τα οποία έχουν ελάχιστα θρεπτικά συστατικά και περιέχουν χημικές ουσίες με άγνωστες επιπτώσεις. Έχει αναγνωριστεί και μια συσχέτιση μεταξύ της γλουτένης με του χρόνιου πόνου, άρα κάποια άτομα θα μπορούσαν ενδεχομένως να ωφεληθούν μειώνοντας την κατανάλωση γλουτένης. Ο ασθενής μπορεί να βελτιώσει τους πόνους του αυξάνοντας τη σωματική δραστηριότητά του, μειώνοντας το βάρος του και ακολουθώντας μια υγιεινή διατροφή.

Ποιοι συνήθως είναι οι ασθενείς με χρόνιο πόνο και πώς μπορούν να βοηθηθούν από το Ιατρείο Πόνου;

Μια μεγάλη ομάδα ασθενών με χρόνιο πόνο είναι οι άνθρωποι με καρκίνο, άτομα που έχουν νευρολογικά προβλήματα όπως είναι η πολλαπλή σκλήρυνση, ασθενείς που έχουν προβλήματα με την σπονδυλική τους στήλη και άτομα με αρθρίτιδες. Η οστεοπόρωση επίσης μπορεί να φέρει χρόνιο πόνο γιατί προκαλεί μικρά κατάγματα. Το Ιατρείο Πόνου είναι μια κλινική που συνδυάζει πολλές ειδικότητες, για παράδειγμα, ο γιατρός του πόνου θα συνεργαστεί με ογκολόγο, ορθοπαιδικό, νευρολόγο ή ρευματολόγο. Τις πιο πολλές φορές ο ασθενής έρχεται με διάγνωση για την πάθησή του, αλλά ο γιατρός του πόνου μπορεί να σκεφτεί κάτι διαφορετικό έτσι ώστε να ολοκληρώσει τη διάγνωση των συναδέλφων. Η θεραπεία είναι προσωποποιημένη και ο ασθενής που έρχεται έγκαιρα έχει περισσότερες πιθανότητες ο πόνος του να περάσει, γιατί με τον καιρό ευαισθητοποιείται στον πόνο.

Υπάρχουν πολλές θεραπείες, από φάρμακα μέχρι τις πιο εξειδικευμένες επεμβατικές τεχνικές. Τα φάρμακα είναι το πρώτο που θα σκεφτούμε γιατί μπορούν να προλάβουν τον πόνο να μη χρονίσει. Αυτά δεν είναι φάρμακα που θα τα πάρει κάποιος για μια εβδομάδα και θα φύγει ο πόνος, είναι συνήθως μακροχρόνιες θεραπείες. Μερικά φάρμακα μπορεί να έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες, έτσι τα αλλάζουμε και προσπαθούμε να βρούμε τη χρυσή τομή μεταξύ της θεραπείας και των ανεπιθύμητων ενεργειών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως όταν ένας ασθενής έρχεται με κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, που δεν είναι όμως για χειρουργείο, είναι προτιμότερο να κάνει μια επισκληρίδιο ή μια ενδοτρηματική έγχυση επάνω στο νεύρο για να ηρεμήσει το νεύρο. Αυτό είναι πιο άμεσο από το να πάρει φάρμακα για τρεις μήνες και να περιμένει να δει πως θα πάει. Σε τέτοιες περιπτώσεις έχουμε τρόπους να μειώσουμε τον πόνο που ξεκινάει για να μην φτάσει να γίνει χρόνιος γιατί τότε θα πρέπει να δοθεί φαρμακευτική αγωγή για καιρό.

Πώς μπορεί να βοηθήσει η φαρμακευτική κάνναβη και γιατί δεν χρησιμοποιόταν για πολλά χρόνια;

Είναι σημαντικό να αξιοποιούμε όλα τα θεραπευτικά εργαλεία που έχουμε στη διάθεσή μας, ωστόσο, για καιρό είχαμε ξεχάσει τη φαρμακευτική κάνναβη. Για την αντιμετώπιση του πόνου, το σώμα μας παράγει τα δικά του αντιφλεγμονώδη, τις ενδορφίνες και τα ενδοκανναβινοειδή. Αυτά είναι τα παυσίπονα του σώματός μας. Όταν χτυπήσουμε παράγουμε αυτές τις ουσίες που «κλειδώνουν» στους υποδοχείς τους και έτσι δεν πονάμε πολύ. Μερικές φορές δεν αρκούν τα φυσικά μας αναλγητικά και χρειάζεται να πάρουμε κάποιο παυσίπονο επιπλέον. Το ενδοκανναβινοειδές σύστημα είναι ένα βιολογικό σύστημα που φαίνεται να παίζει ρόλο στη ρύθμιση του πόνου, της φλεγμονής και της νευροπροστασίας. Έτσι τα τελευταία χρόνια προσπαθούμε να μάθουμε αν τα κανναβινοειδή που απομονώνονται από τα φυτά της κάνναβης έχουν αποτελέσματα στον χρόνιο πόνο.

Στη δεκαετία του 1960, όταν συνθέσαμε τη φαρμακευτική κάνναβη στο εργαστήριο βρήκαμε επίσης τα χημικά οπιοειδή π.χ. συνθέσαμε τη μορφίνη και ο ιατρικός κόσμος στράφηκε προς τα οπιοειδή και για περίπου μισό αιώνα. Ασχοληθήκαμε με την εξέλιξή των οπιοειδών συνθέτοντας τη φαιντανύλη, τη κωδείνη, την οξυκωδόνη και άλλες ουσίες. Αυτό συνέπεσε με την εξέλιξη της ογκολογίας που είχε θεαματικά αποτελέσματα και σήμερα βλέπουμε ασθενείς με καρκίνο να ζουν πολύ περισσότερα χρόνια. Οι καρκίνοι προκαλούν πόνους και τα οπιοειδή χρησιμοποιήθηκαν πολύ σε καρκινοπαθείς ασθενείς. Ήμασταν όμως κατά κάποιο τρόπο άτυχοι που αφήσαμε τη φαρμακευτική κάνναβη. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να είναι πιο ευαίσθητοι στα οπιοειδή και άλλοι στη φαρμακευτική κάνναβη και ένας λόγος γι’ αυτό είναι ποια κατηγορία υποδοχέων έχει περισσότερο ένας ασθενής.

Τα οπιοειδή οδήγησαν σε μια κρίση δημόσιας υγείας στις ΗΠΑ λόγω της κατάχρησής τους και φτάσαμε να πεθαίνουν 130 Αμερικανοί την ημέρα. Στην πρώτη θητεία του Τραμπ ελήφθησαν δραστικές αποφάσεις για να σταματήσει η αλόγιστη χρήση τους, μπήκαν εμπόδια στη συνταγογράφηση και τιμωρήθηκαν φαρμακευτικές εταιρείες επειδή δεν είχαν ενημερώσει σωστά για την εξάρτηση που προκαλούσαν τα οπιοειδή. Ενώ είχαμε στα χέρια μας τόσο φάρμακα, υπήρχαν υποθεραπευμένοι ασθενείς με πόνο. Έτσι φτάσαμε στο σημείο να επαναφέρουμε τη φαρμακευτική κάνναβη και να αρχίσουν να γίνονται κλινικές μελέτες για να δούμε αν και πώς μπορεί να βοηθήσει. Σήμερα οι φαρμακοβιομηχανίες κάνουν έναν αγώνα δρόμου να βρουν περισσότερες θεραπείες.

Τι έχει φανεί μέχρι σήμερα για τη φαρμακευτική κάνναβη και ποιες είναι οι ενδείξεις χορήγησής της;

Αυτό που έχει φανεί, αλλά πρέπει να επιβεβαιωθεί, είναι ότι έχει κατά πάσα πιθανότητα καλά αποτελέσματα στο χρόνιο πόνο. Γίνονται έρευνες, κλινικές μελέτες και επίσης υπάρχουν δεδομένα από τους ασθενείς όταν τα φάρμακα κυκλοφορήσουν. Βρίσκονται σήμερα σε εξέλιξη 34 κλινικές μελέτες στην Ευρωπαϊκή Ένωση για τη φαρμακευτική κάνναβη και αναμένουμε με ενδιαφέρον τα αποτελέσματά τους.

Η φαρμακευτική κάνναβη χορηγείται με συνταγή γιατρού -δεν μιλάμε για τα σκευάσματα που κυκλοφορούν στο εμπόριο- και στη χώρα μας έχει πάρει έγκριση για τέσσερις ενδείξεις, για τον χρόνιο πόνο, καρκινικό ή μη, την καχεξία π.χ. όταν κάποιος χάνει βάρος επειδή είναι ταλαιπωρημένος από την θεραπεία του, όπως π.χ. είναι η λοίμωξη από τον ιό του AIDS, για την ναυτία και τον εμετό λόγω χημειοθεραπείας στην περίπτωση που αποτυγχάνουν τα αντιεμετικά, και για μια μεγάλη ομάδα ασθενών με νευρολογικές παθήσεις όπως είναι η πολλαπλή σκλήρυνση.

Η μορφή που χρησιμοποιούμε για την ώρα είναι ο ξηρός ανθός που ατμίζεται. Από την την 1η Οκτωβρίου θα έχουμε στη χώρα μας και το έλαιο, κάτι που διευκολύνει σημαντικά γιατί πολλοί ασθενείς δεν θέλουν να ατμίζουν, και με το δίκιο τους, γιατί μπορεί να έχουν αναπνευστικά προβλήματα. Το έλαιο λαμβάνεται υπογλώσσια και η λήψη είναι εύκολη, ενώ για τη διαδικασία του ατμίσματος χρειάζονται μια προετοιμασία περίπου δέκα λεπτών. Πέρα από αυτό, θέλουμε μια μορφή φαρμάκου που να μπορούμε να υπολογίζουμε την ποσότητά της στο αίμα του ασθενή. Με το άτμισμα περίπου το 20% της δόσης φτάνει στο αίμα και με το έλαιο το 30%. Θα είναι ένα καινούργιο «όπλο» στα Ιατρείο Πόνου.

Για πόσο καιρό πρέπει να πάρει κάποιος φαρμακευτική κάνναβη ώστε να δει αν έχει αποτέλεσμα;

Η φαρμακευτική κάνναβη δεν είναι για κάθε πόνο και πρέπει να χρησιμοποιείται σωστά που σημαίνει ότι ο γιατρός πρέπει να κινηθεί με βάσει το πρωτόκολλο της τιτλοποίησης, δηλαδή να αυξάνεται σιγά-σιγά η ποσότητα μέχρι να φτάσει στην θεραπευτική του δόση. Κατά τη διάρκεια της τιτλοποίησης, ο ασθενής δεν πρέπει να οδηγεί παρά μόνο όταν φτάσει σε μια καλή δόση και δεν θα έχει ανεπιθύμητα συμπτώματα. Όταν ταξιδεύει π.χ. με το αεροπλάνο, θα πρέπει να έχει μαζί του τη συνταγή ώστε να μην έχει πρόβλημα στα ταξίδια του. Πρέπει η δοκιμή να γίνει για τουλάχιστον ένα μήνα για να δει αν υπάρχει αποτέλεσμα. Μερικά σκευάσματα φαρμακευτικής κάνναβης χρειάζονται τρεις μήνες τιτλοποίηση γιατί αυξάνεται η δόση πολύ αργά. Συχνά στην Ελλάδα ξεκινάμε από τα 12 mg την ημέρα και φτάσουμε στα 20 mg, ενώ σε άλλες χώρες η τελική δόση μπορεί να πάει πιο πάνω. Τον πρώτο καιρό πρέπει να ασχοληθεί ο ασθενής με το φάρμακό του και ο γιατρός με τον ασθενή του.

Η φαρμακευτική κάνναβη μπορεί να αντιμετωπίσει την σπαστικότητα στα πλαίσια της πολλαπλής σκλήρυνσης;

Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι μια φλεγμονώδης και νευροεκφυλιστική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος που συνοδεύεται συχνά από πόνο και σπαστικότητα. Μπορεί να δημιουργηθεί μια έντονη σπαστικότητα στους ασθενείς, καθώς τα περιφερικά νεύρα χάνουν τη μυελίνη τους και δεν μπορούν να χαλαρώσουν οι μύες. Η σπαστικότητα είναι η σύσπαση που γίνεται στους μυς με αποτέλεσμα να μην μπορούν να κινηθούν. Είναι σαν μια μικρή αγκύλωση και λόγω της ακινησίας, αρχίζει ο πόνος. Σήμερα, υπάρχουν εγκεκριμένα σκευάσματα σε πολλές χώρες, και στην Ελλάδα, για την ανακούφιση της σπαστικότητας που σχετίζεται με την πολλαπλή σκλήρυνση ενώ άλλα βρίσκονται σε στάδιο κλινικών δοκιμών. Η εμπειρία μας δείχνει ότι η φαρμακευτική κάνναβη αποτελεί ένα ασφαλές φάρμακο, το οποίο στα χέρια των εξειδικευμένων κλινικών γιατρών προσφέρει ουσιαστική ανακούφιση από τον χρόνιο πόνο και τη σπαστικότητα.

Πώς επηρεάζει το στρες τον πόνο; Γιατί μερικές φορές όταν ξαφνικά μας απασχολεί κάτι πάρα πολύ υποχωρεί ο πόνος;

Ο πόνος μπορεί να αλλάξει με το στρες. Όταν λέμε στρες, εννοούμε κάτι οργανικό -όλες οι αγχώδεις διαταραχές είναι οργανικές. Κάποιες νευρολογικές ουσίες δεν παράγονται στον εγκέφαλό μας σε ικανοποιητικές ποσότητες ή άλλες παράγονται πάρα πολύ και έτσι δεν μπορούμε να ηρεμήσουμε λόγω μιας ανισορροπίας σε χημικές ουσίες και νευροδιαβιβαστές στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Δυστυχώς δεν ξέρουμε ακόμα καλά πώς λειτουργεί εγκέφαλός μας και γι’ αυτό δυσκολευόμαστε να εξηγήσουμε πολλά πράγματα. Στην περίπτωση που συγκεντρώνεστε σε κάτι όπως να ολοκληρώσετε μια δραστηριότητα, αυτό που συμβαίνει είναι ότι εκείνη την ώρα άλλα λειτουργικά κέντρα του εγκεφάλου έχουν «ανάψει» πιο έντονα, οπότε μπορεί να μη νιώθετε τα κέντρα που είναι υπεύθυνα για τον χρόνιο πόνο. Μόλις χαλαρώσετε, επανέρχεται ο πόνος. Ατυχώς, όσο πιο πολύ σκέφτεστε τον πόνο τόσο πιο πολύ πονάτε, γι’ αυτό και στα μεγάλα ιατρικά κέντρα πόνου υπάρχουν ψυχολόγοι που ασκούν την γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, μια διαδικασία μέσω της οποίας μαθαίνει ο ασθενής να μην σκέφτεται τον πόνο. Είναι μια συμπληρωματική θεραπεία που μπορεί να μειώσει τον χρόνιο πόνο μέσω αλλαγής της συμπεριφοράς απέναντι στον πόνο.

Βοηθάει περισσότερο η φυσικοθεραπεία η άσκηση;

Βοηθάνε και τα δύο. Όταν έχουμε ένα πρόβλημα πόνου, το πρώτο που θα κάνουμε είναι η φυσικοθεραπεία. Οι εξειδικευμένοι φυσικοθεραπευτές βοηθάνε πάρα πολύ. Επίσης, αν θέλουμε να αλλάξουμε γενικότερα τη ζωή μας θα πρέπει να ασκούμαστε. Προτείνεται η αερόβια άσκηση αν θέλουμε να χάσουμε βάρος και η άσκηση με αντιστάσεις για να αυξήσουμε την αντοχή του σώματός μας. Με την ηλικία χάνουμε μυϊκή μάζα, άρα πρέπει να κάνουμε λίγο περισσότερη άσκηση με βάρη. Το σημείο του πόνου μπορεί να το πιάσει ο φυσικοθεραπευτής, αλλά η άσκηση βοηθάει γενικά, βελτιώνει τη φυσική μας κατάσταση και την παραγωγή ενδορφινών που είναι μέρος των φυσικών παυσιπόνων του σώματος και αυτό μας κάνει να νιώθουμε καλύτερα.