Υπό προϋποθέσεις οι μονομερείς αυξήσεις ασφαλίστρων στις συμβάσεις υγείας

Οι ασφαλιστικές εταιρείες με ειδική ρήτρα που θα αναγράφεται στα συμβόλαια μπορούν να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις-συμβόλαια υγείας, καθ’ όλη τη διάρκεια ισχύος της σύμβασης, έκρινε το Συμβούλιο της Επικρατείας με την 2196/2025 απόφασή του. Σε κάθε περίπτωση ωστόσο σύμφωνα με το ανώτατο ακυρωτικό δικαστήριο, για να είναι νόμιμη η ρήτρα που θα προβλέπει τις μονομερείς αυξήσεις, πρέπει να πληρούνται δύο βασικές προϋποθέσεις. Η μία προϋπόθεση είναι να έχει η ρήτρα σαφή και κατανοητά κριτήρια και η δεύτερη είναι ο ασφαλισμένος να έχει επαρκή ενημέρωση ως προς το περιεχόμενο του συμβολαίου.

ΣτΕ: Η σύμβαση πρέπει να περιγράφει με τρόπο με τον οποίο ο μέσος ασφαλισμένος να καταλαβαίνει

Σύμφωνα με την απόφαση του ΣτΕ η σύμβαση πρέπει να περιγράφει με τρόπο με τον οποίο ο μέσος ασφαλισμένος να καταλαβαίνει, πώς θα υπολογίζονται οι αυξήσεις και ποιες θα είναι οι πιθανές οικονομικές συνέπειες που θα έχει, αλλά και τα κριτήρια πρέπει να είναι συγκεκριμένα, εύλογα και κατά το δυνατόν ορισμένα.

Ακόμα και αν τα κριτήρια βασίζονται σε εσωτερικά τεχνικοοικονομικά δεδομένα της ασφαλιστικής εταιρείας που δεν είναι δημόσια προσβάσιμα ή σε δεδομένα σχετικά με το κόστος των υπηρεσιών υγείας που δεν προκύπτουν από δημόσιους δείκτες, η ρήτρα μπορεί να θεωρηθεί νόμιμη εφόσον η εταιρεία δεσμεύεται να παρέχει στον ασφαλισμένο τις απαραίτητες πληροφορίες, ώστε να μπορεί να κατανοήσει και να ελέγξει την αναπροσαρμογή.

Παράλληλα, ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες τόσο πριν υπογράψει τη σύμβαση όσο και κατά τη διάρκεια ισχύος της, προκειμένου να μπορεί να επαληθεύει αν οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα καθορισμένα κριτήρια.

Αναλυτικότερα, οι σύμβουλοι Επικρατείας έκριναν ότι «η ρήτρα δεν είναι αυτόματα αδιαφανής ή καταχρηστική μόνο επειδή δεν καθορίζει το ακριβές ποσό μελλοντικών αυξήσεων, δεν θέτει ανώτατο όριο ή δεν επιτρέπει στον ασφαλισμένο να υπολογίσει ακριβώς τις αυξήσεις εκ των προτέρων».

Επίσης, κρίθηκε ότι για να είναι έγκυρη η ρήτρα, «πρέπει να περιγράφει σαφώς τον τρόπο λειτουργίας της αναπροσαρμογής, με δυνατότητα ανάλυσης και επεξήγησης κατά τις διαπραγματεύσεις, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει κατά τη διάρκεια της σύμβασης ότι οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα κριτήρια», ενώ παράλληλα, η εταιρεία πρέπει να δεσμεύεται ότι θα παρέχει την αναγκαία πληροφόρηση πριν ενεργοποιηθεί η ρήτρα.